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健康診断予約フォーム(個人)

インターネット受付時間 24時間 下記のお申し込みフォームよりお申し込み下さい。
ご依頼内容を確認して、当クリニックより予約確認の連絡をいたします。
最終的な日時の決定はこちらからの連絡で確定いたします。
病気の早期発見・早期治療・そして健康管理のために
当クリニックでは、下記コースとオプション検査をご用意しております。
消化器ドックは他の健診施設でもあまり実施されていない内容となります。
半日で経鼻胃内視鏡検査と大腸内視鏡検査、その他多くの検査が実施できる健康診断です。
特に、大腸癌が見つかる事例が多いので、是非一度ご受診ください。
当院からお返事をさせていただいた時点で正式申し込みとなります。
ご予約のメールをいただいただけでは予約完了となりませんのでご注意ください。
※診療時間内のお電話でのご相談は、担当者不在等で承れない場合がございますのでメールにてご相談ください。

■個人申し込み

(企業実施でも数名で依頼される際はこちらでお申込みください)
※完全予約制となります。
※個人の方のお支払い方法は、検査終了時の現金払いのみとなります。
※診断結果の送付は、検査終了後約一週間から10日までに発送あるいは窓口でお渡しします。

■検査前の準備
○法定1…健診当日の朝食は摂って頂けます。
○法定2…健診当日の朝食は摂れません(但し、健診4時間前までの食事は可)。
○人間ドック・消化器ドック…事前に説明書をお渡し致します。その指示に従ってください。

■その他
ご不明な点やオプション検査等につきましては、当フォーム「その他」でお問い合わせください。
当院指定の健診結果書類以外の診断書に、健診結果の記入を希望される場合は、文書料として2160円別途必要となり
ます。

■受診コース
4つのコースからお選びください。(必須)
■受診希望日(必須)
■受診希望時間(必須)
■お名前(必須)
■フリガナ(必須) 
■性別(必須) 
■生年月日(必須)
西暦年 月 
※半角数字のみ
■年齢(必須) 
※半角数字のみ
■郵便番号(必須)  -
※半角数字のみ
■住所(必須)
■E-mail(必須)

※携帯メール不可 ※半角英数のみ
■E-mail確認用(必須)
■日中のご連絡先電話番号(必須)
- -
※半角数字のみ
■FAX番号
- -
※半角数字のみ
■領収書 
領収書が必要な方は領収書名
■医師の聴打診(必須) 
■その他(オプション検査やご質問等がありましたらご記入ください)

 

お気軽にお問い合わせください TEL 052-231-5295 [ 休診日 ] 日曜日・祝日・毎週水曜日

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