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大腸内視鏡検査予約フォーム

インターネット受付時間 24時間 下記のお申し込みフォームよりお申し込み下さい。
ご依頼内容を確認して、当クリニックより予約確認のお電話をいたします。
最終的な日時の決定はこちらからの電話で確定いたします。
予約確認のお電話後、Eメールにて大腸内視鏡検査準備表(PDFファイル)を送信します。
当日は、準備表を印刷してご持参下さい(ファイルを受信できない場合は、FAX、あるいは郵送させて頂きます)。
ご予約は、内視鏡検査希望日の1週間前までにお願いします。
但し、検査医師不在、予約状況により、希望日でご予約できない場合もあります。
第三希望日全て予約不可の場合はメールにてお知らせします。
水・日・祝日はクリニックが休診のため検査やご連絡はさせていただいておりません。
検査当日は内視鏡検査で観察/生検のみを行います。
切除が必要な病変(ポリープなど)を認めた場合には後日検査をやり直すこととなりますのでご了承下さい。
ポリープ切除を希望される場合、ネットでのご予約は不可となり、事前診察が必要となります。
大腸内視鏡検査は、当日の朝に下剤を飲んでいただき、腸管内容物をきれいにしてから行う検査です。
腸管内がきれいにならないと検査が安全に遂行出来ないうえに、病変の見落としなどにもつながります。
以下の事項に当てはまる方は事前に診察が必要となります(診察後に検査予約しますので、インターネットでのご予約は不可となります)。
・年齢が70歳以上。
・3日以上の便秘がある。
・心臓や腎臓、肺などのご病気で、透析治療や在宅酸素治療などをうけている。
■下の当てはまる項目にチェックしてください。
■当クリニック診察券番号(お持ちの方のみ)
■お名前(必須) 
■フリガナ(必須) 
■性別(必須) 
■生年月日(必須)
西暦年 月 
■年齢(必須) 
■郵便番号(必須)  -
■住所(必須)
■E-mail(必須)

※携帯メール不可
■E-mail確認用(必須)
■日中のご連絡先電話番号(必須)
- -
■FAX番号
- -
■内視鏡検査を受ける理由(1つ必須) 
■具体的な症状(「自覚症状がある」をチェックされた方のみ)
■内視鏡検査希望日(必須)

検査は午前中となります。※水曜日、日曜日は休診です
■第二希望日(必須)
■第三希望日(必須)
■過去に大腸内視鏡検査を受けたこと(必須) 
■下記のご病気の有無をチェックして下さい(必須)
■服用している薬の有無をチェックして下さい (必須)
■備考
●治療中の病気や服用している薬の名前、以前受けたことのある手術等、その他記入下さい。

 

お気軽にお問い合わせください TEL 052-231-5295 [ 休診日 ] 日曜日・祝日・毎週水曜日

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